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不孕解惑

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一:子宮內膜異位的治療方法

 

面對子宮內膜異位,大致可分為藥物治療及手術治療兩大類,而這兩類治療方式,又會依患者狀況採取最適當的方式,以下將先介紹常見的藥物治療方式。

 

  1. 藥物治療

 

(一)GnRHa(GnRH analogs)性腺荷爾蒙刺激素類似劑

【作   用】    抑制腦下垂體釋放濾泡刺激素(FSH)和黃體生成素(LH),造成低動情素狀態,使子宮內膜異位萎縮。也可以直接抑制內膜異位細胞的成長達到加乘作用。

【可能副作用】    會出現停經症候群的現象,如臉潮紅、發汗、陰道乾燥、情緒低落、失眠、骨質流失、腰酸背痛、心情煩燥、膽固醇中的LDL 增加HDL減少等。

美國FDA建議:使用超過六個月停經療法者,都需要同時補充加回荷爾蒙療法,以保護骨質。

【禁   忌】    對GnRHa過敏者、有身孕者、哺乳者。

 

(二)男性素衍生荷爾蒙

【作   用】   

抑制腦下垂體釋放濾泡刺激素(FSH)和黃體生成素(LH)。

【可能副作用】   

長青春痘、面皰、臉部潮紅、點狀出血、體重上升、水腫、 毛髮易油膩、聲音低沉、多毛症、性慾降低、乳房變小、萎縮性陰道炎、腸胃不適、頭痛、頭昏眼花、疲倦、肌肉抽痙、憂鬱等。

【禁   忌】   

有身孕或即時預備懷孕者(會女嬰男性化),未明確來源的子宮出血,餵母乳,心臟 肝、腎功能不良。使用此藥物時,須以保險套避孕。同時建議不定時檢查肝臟功能以防過度負擔。

 

(三)黃體素

【作   用】   

抑制子宮內膜細胞的雌激素接受器,防止排卵使處於低雌激素及高黃體素的情況下,而降低病灶之活性。一般需連續服用才能達到無月經狀態,停藥後很快就可恢復排卵及月經週期。

【可能副作用】   

不規則出血,水腫,色素沉著,頭痛,情緒低落,疲倦等。

 

(四)子宮內黃體素投藥:蜜蕊娜

【作   用】    將緩釋型黃體素包覆於子宮內避孕器放入子宮腔,可直接作用子宮與卵巢上,使子宮收縮力道減弱,減少經量與經痛。同時可避免口服藥物造成的肝臟負擔與不便感。

【可能副作用】    剛開始使用的三到六個月,會有持續性小量出血的副作用,偶爾會在初期大量月經時一併流出體外,所以初次使用可能需要使用止血藥減少太多的血量。

可選擇月經大量剛減少之時裝置,可避免下次的脫出,同時減少撐開子宮頸的酸痛感。

 

(五)口服避孕藥:黃體素及動情素混和型

【作   用】    以低量雌激素與黃體素取代身體中高量的荷爾蒙,可相互降低劑量,並減輕副作用與不適感,如此可抑制及控制病情不再擴展,並降低子宮內膜異位症的痛經。

【可能副作用】    噁心、嘔吐、體重增加、突發性出血、乳房壓痛、少數會引起深部靜脈栓塞與少量增加乳房腫瘤的副作用。

第三代之低劑量避孕藥,可大幅減輕各種男性化反應與體重效應,更增加使用的接受度;建議每年檢查乳房超音波與心臟科檢查。

【禁   忌】    大的腫瘤,肝疾病或肝功能不全的病史,血栓靜脈炎或肺栓塞的病史,心臟血管與乳房疾病需要注意使用。

 

  1. 手術治療

 

(一)腹腔鏡手術

用於診斷及治療,使用電燒或鐳射去除散佈的異位組織、沾黏、異位瘤; 也可行神經切除術以減輕疼痛。作腹腔鏡時可順便作輸卵管通暢術,另外也可順便沖刷輸卵管殘存的月經逆流物,可減輕疼痛也可能會增加手術之後的懷孕率。 

 

(二)開腹手術

適合腹腔鏡或傳統手術,須由醫師判斷,一般來說沾粘嚴重、腫瘤過大、有惡性之虞、侵犯重要器官如輸尿管、大腸、膀胱、肌腺瘤者,傳統手術會比較容易施行。

 

(三)復發性囊腫之抽吸手術與硬化療法

曾經因內膜異位相關疾病手術後的囊腫復發,且無明顯惡性顧慮;或雙側卵巢囊腫避免因手術切除後導致卵巢功能喪失與懷孕能力下降之時,可考慮經陰道超音波囊腫抽吸術及囊腫內硬化療法,可縮小囊腫,保護卵巢,並減輕症狀。

 

 

  1. 日常生活調適

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罹患子宮內膜異位,除了求助專業醫師協助,日常生活的生心理狀態也相當重要,各位可以從下列幾個方面做起:

 

(一)積極面對

現在的醫療技術進步,婦科醫生已經能正確的診斷和治療子宮內膜異位。然而,女性唯有積極面對,才能和這個良性、但惱人的慢性疾病共處。

 

(二)求助專業醫師

內膜異位雖然是很普遍的婦科疾病,但不同醫生有不同的訓練或專長,可透過病友團體或親朋好友的介紹,尋找內膜異位症的專家。有經驗的醫生能做適切的治療,在去除疾病之外,維持病人最佳的生育能力,並減少症狀和疾病的復發。

 

(三)經由檢查早期發現疾病

研究發現,子宮內膜異位有明顯的遺傳傾向,媽媽或姊妹有子宮內膜異位的女性,得到這個病的機會比一般人高出7倍。因此媽媽或姊姊有嚴重經痛或經診斷患有內膜異位的女性,應該主動去檢查,以利早期發現,掌握治療的先機。若是內膜異位的患者,則應該按照醫生的指示,定期回診或檢查。

 

(四)減少排卵次數

減少排卵次數,可以減少內膜異位組織的增生。懷孕是最自然的方式,吃避孕藥是另一種選擇,但是肥胖和抽菸女性不適合吃避孕藥,要和醫生討論做決定。

 

(五)提高免疫能力

如前所述,女性的身體要有健全的免疫系統,才能有力的吞噬處理流竄的經血和內膜組織。規律的生活、足夠的休息和正確的飲食,能有效的提高免疫能力。調整生活中的壓力,保持身心愉快也很重要,憂鬱沮喪都會降低免疫能力。

 

(六)養成運動習慣

運動能增加體內男性荷爾蒙的濃度,男性荷爾蒙能對抗女性荷爾蒙的作用,其原理和效果與服用療得高或避孕藥一樣。研究顯示,每週運動超過2小時的女性,得到子宮內膜異位的機率比沒有運動者少了一倍。

 

(七)尋找病友團體

內膜異位是愈來愈普遍的疾病,大部份的醫院都能處理治療,但醫生通常沒有太多時間解釋所有的狀況,因此,加入病友團體是一個很好的選擇,透過別人經驗的分享,可以知道自己不是第一個碰到困難的人,許多難以啟齒的生理現象或心理障礙,也可以尋找病友或護理師的協助。

 

子宮內膜異位雖然不易治療,而且又有復發機率,但如果能按部就班治療,並且調整生活方式,其實該病症並非那麼難纏。可能很多人會好奇治療方式究竟是打針或吃藥好?目前沒有定論,且西醫對於內科治療的意見很分歧,建議患者與專業醫生詳細討論,在費用、副作用及方便性的考量下做出最好選擇。

 

二:想懷孕的子宮內膜異位症患者治療方式

 

罹患子宮內膜異位症卻又想懷孕的患者,究竟該直接先做試管嬰兒,還是先進行手術,成為許多患者的兩難抉擇,下定論之前,不妨回顧一下目前的看法。

 

*支持手術方觀點:

部分學者支持先行腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位(巧克力囊腫)剝除術。有一些研究提示子宮內膜異位症患者的卵子質量和子宮內膜都受到影響,不利於胚胎發育潛能和著床,與輸卵管因素的患者相比,儘管受精率無下降,然而可利用胚胎數顯著下降。

此外,還有一些研究證明子宮內膜異位症術後患者試管嬰兒成功率增加,支持先行手術處理子宮內膜異位症病變。選擇手術的考慮包括:手術能夠明確診斷子宮內膜異位症,去除肉眼可見的病變,改善盆腔環境,還可以減少人工受孕或試管嬰兒週期中子宮內膜異位(巧克力囊腫)導致的麻煩,例如卵巢刺激過程中子宮內膜異位病灶進一步發展,巧克力囊腫破裂或扭轉,取卵困難,卵子受到巧克力囊腫內的液體污染,穿刺卵巢子宮內膜異位(巧克力囊腫)操作引起感染和盆腔膿傷,以及異位囊腫惡變等。

 

 *支持直接試管嬰兒治療方觀點: 

儘管子宮內膜異位囊腫存在上述潛在風險,然而試管嬰兒治療週期中的併發症畢竟是小機率事件。目前支持直接試管嬰兒治療的觀點,主要是基於多篇統合分析(meta-analysis)研究,提示卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術後並未改善試管嬰兒的成功率,且手術反而可能導致卵巢皮質損傷及竇卵泡數(antral follicle number)減少,考慮到手術對卵巢功能的損傷、手術相關併發症、費用問題,以及延遲懷孕時效等因素,使得手術的必要性受到質疑。

也有一些文獻發現,對輕、中度子宮內膜異位症患者直接採用常規的卵巢刺激,並未降低試管嬰兒的成功率,也沒有刺激異位症的復發和進展。因此卵巢子宮內膜異位囊腫對試管嬰兒成功率的影響,目前研究尚存在爭議,缺乏一致性結論。

根據目前國際和國內的指南與專家共識,我們建議子宮內膜異位症合併不孕的患者總體治療原則如下:

1、首先按照不孕的診斷路徑進行全面的不孕症檢查,排除子宮內膜異位症以外的其他不孕因素。子宮內膜異位症約有30%~50%的不孕症發病率,所以在全面檢查之前,切不可將子宮內膜異位症作為唯一的病因。

2、腹腔鏡手術可提高子宮內膜異位症合併不孕患者妊娠率。在手術中,醫生需要評估患者的子宮內膜異位症類型、分期及生育指數(EFI)評分,術後給予相應的生育指導。

3、對ASF/ASRM I/II期、年輕、EFI評分高者,可考慮術後6個月內施行生育衛教指導配合自然受孕,或控制性促排卵藥物治療配合人工授精治療提高受孕率。

4、建議合併其它不孕症高危險因素(如年齡在35歲以上、不孕年限超過3年,尤其原發性不孕者、或重度內異症、盆腔粘黏、病灶切除不徹底者、或輸卵管不通者)、EFI評分低的患者積極行輔助性生殖技術治療(ART)。

5、如子宮內膜異位症復發或卵巢儲備功能下降者,我們建議首選輔助性生殖技術治療(ART)。

6、對存在卵巢損傷高危險因素的患者,如有明顯疼痛症狀且懷疑深部浸潤病灶者,或者合併輸卵管積水者,或者卵巢囊腫近期迅速增大疑有惡性變化風險等,需要充分評估手術風險,對患者提供詳盡的治療方案選擇,並獲得病患同意。如果有手術適應症,手術中必須謹慎剝離或切除病灶,儘可能減少對卵巢儲備功能的影響。

 

在制定對子宮內膜異位症合併不孕患者的治療策略時,臨床醫生將會權衡各種治療方案的利弊,評估患者除外內異症的其他不孕因素,為您制定個別化的治療方案。

 

*卵巢巧克力囊腫合併不孕,該手術嗎?

當不孕症檢查發現卵巢子宮內膜異位囊腫,大多婦科醫生最先向患者推薦的治療的方案是卵巢囊腫剝除手術,但是生殖醫生有另外的看法。一些臨床研究發現,囊腫手術後並沒有增加試管嬰兒的成功率,反而降低了卵巢儲備,增加了助孕的難度,尤其是囊腫復發的二次手術後。巧囊手術或不手術,這是個問題。

子宮內膜異位症是影響中青年婦女生育和生活質量的常見病,發病率約為10%~15%,其病變廣泛、形態多樣,極具侵襲性與復發性。

臨床病理分型包括:

①腹膜型

②卵巢型(俗稱巧克力囊腫)

③深部浸潤型

④其它部位的子宮內膜異位症。

17%~44%的子宮內膜異位症患者表現為卵巢子宮內膜異位(巧克力囊腫)。國際診療共識指出,對首次發現的卵巢異位囊腫直徑≧4cm時,可考慮手術治療,首選腹腔鏡下囊腫剔除術。但手術後極易復發,復發率為6%~67%。術後2年復發率為21.5%,術後5年高達40%~50%。

 

對於單側發病患者,對側正常的卵巢可能部分、甚至全部代償性患側卵巢術後的功能。然而雙側卵巢囊腫剝除術後的患者,不僅絕經年齡提前,且有出現卵巢功能低下的風險,試管嬰兒治療(IVF)更易出現卵巢反應不良和懷孕率降低。

對於復發的卵巢子宮內膜異位(巧克力囊腫)異化,首次手術後的纖維組織增生可能導致粘黏更緻密、創面難以識別,若再次手術在前次手術的瘢痕上進行,困難增加,很可能對卵巢組織造成進一步損傷。巧克力囊腫復發表明此類型子宮內膜異位症更富有侵襲性,長期存在於囊腫內的相關的游離鐵、活性氧、蛋白水解酶及炎症因子等,對正常卵巢組織的破壞也可能更大,若再次手術無疑是「雪上加霜」。

 

2.卵巢子宮內膜異位囊腫的存在並不影響輔助性生殖技術治療(ART)成功率

研究表明,卵巢子宮內膜異位(巧克力囊腫)是否合併深部浸潤型子宮內異症,和卵巢儲備能力兩項,是影響輔助性生殖技術治療(ART)成功率的獨立因素。與單純性輸卵管因素不孕的患者相比,卵巢子宮內膜異位(巧克力囊腫)的存在並不影響試管嬰兒(IVF)治療成功率;治療前接受腹腔鏡下囊腫剝除術也不會改善試管嬰兒(IVF) 成功率,但是手術會降低卵巢對促排卵藥物的反應。統合分析(meta-analysis)指出,無論是手術治療( 囊腫剝除或抽吸)、藥物治療、手術或藥物聯合治療,還是保守觀察,均不影響試管嬰兒(IVF)的臨床成功率。但是對於活產率目前較少有臨床研究報導,且缺少設計嚴密、大規模的前瞻性臨床對照研究。

 

3.不建議先行巧克力囊腫剝除手術的原因還有

a.本身卵巢儲備下降,或年齡較大者宜儘早進行輔助性生殖技術(ART);

b.試管嬰兒治療(IVF)可同時治療多種合併存在的不孕問題;

c.卵巢手術者的經驗及手術技巧的差異大;

手術後需要較長時間恢復才能懷孕,對迫切想要懷孕的患者心理是不小的負擔;手術費用、手術本身風險及各種併發症等。

總之,無論選擇先行巧克力囊腫剝除手術還是直接進行輔助性生殖技術(ART),均需與患者充分溝通,告知各種相關風險。對於復發卵巢子宮內膜異位(巧克力囊腫)的不孕患者,不建議再次手術,輔助性生殖技術(ART)是最佳選擇。對於首次發現的卵巢子宮內膜異位(巧克力囊腫),手術不是常規治療方式,需要綜合考慮患者的年齡,卵巢的功能現狀,生育的迫切性,合併的其它不孕因素等,進行個別化治療。

 

 

參考資料

 

 

王瑞生 Ruey-Sheng Wang, MD, PhD., 醫師.

王瑞生 醫師

Ruey-Sheng Wang, MD, PhD.

  • 教育部部定講師
  • 臺北醫學大學附設醫院婦產科暨生殖醫學中心資深主治醫師
  • 衛生福利部認證合格之「不孕症暨試管嬰兒實驗室」主持人
  • 台灣生殖醫學會會員
  • 中華民國生育醫學會會員
  • 台灣婦產科內視鏡暨微創醫學會會員暨專科醫師
  • 台灣內視鏡外科醫學會會員
  • 台灣子宮內膜異位症學會副秘書長
  • 中華民國週產期醫學會會員暨專科醫師
  • 台灣更年期醫學會會員
醫療新知類別: # 子宮內膜異位症

FAQ

Q:什麼是不孕症?
A: WHO對於不孕症的定義:夫妻在沒有採取任何避孕措施的情形下,
Q:導致不孕症的女方因素有哪些?
A: ● 排卵或賀爾蒙因素  1.下視丘或是
Q:導致不孕症的男生因素有哪些?
A: ● 精液異常:精子數目、活動力或者型態不正常 ●內分泌
Q:對於有生育需求的夫妻,出現哪些情況建議到生殖門診就診?
A: 女性: ● 已婚女性年齡<35歲,超過一年
Q:哪些生活因素可能會導致不孕不育?
A: ● 吸菸或飲酒 ● 工作因素需長期暴露於放射性因素

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