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不孕解惑

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2009-05-20 #不孕症 #曾啟瑞

解答不孕症病人問題的一次座談會


不孕話題座談會

主講人-曾啟瑞院長

不孕症在進入二十一世紀之後,變得愈來愈多了起來,它有很多的原因,簡單地把它歸類成幾個原因:

1.環境因素:這個地球在過去的二三十年開始污染比較多,譬如說,我們很多的高爾夫球場有很多的除草劑,這些都影響到水源,所以對我們的生殖細胞,例如:精子的活動力和數量勢必都有明顯地減少,也譬如我們還有很多的農藥,像是我們的玉米,還有很多的蔬菜水果都有很多的農藥,雖然農藥使它們的生產變好,但人們也無形中受到影響;所有水的污染和空氣的污染也都會減低人類的生殖力。

 

2 第二個原因可能跟晚婚有很大的關係,像以前的農業社會可能二十多歲就結婚生小孩了,但是進入工業社會,很多人可能到三十多歲才要立業、結婚,而結婚以後,再等個三五年才打算生育下一代。我看到很多的夫妻,他們生小孩都已經是三十五歲以後了,但很遺憾的是,三十五歲在產科算是一個critical period,就是我們通常說的高齡產婦,就是以三十五歲來做標準。我們知道卵巢和卵子在我們出生的時候就有了,以一個女性來說,她出生的時候兩邊的卵巢就都有了,如果到三十歲才開始要生小孩,常常品質(quality)開始會有點變化,因為細胞永遠在新陳代謝,會有自由基的產生,還有一些所謂DNA的突變,所以高齡產婦要做羊水、染色體的檢查等等。整個社會的變遷朝向晚婚晚生育的潮流發展,這些造成不孕的人口慢慢增加。

那不孕大概有多少??我們做一個粗略的計算,大概每十對結婚的夫妻就有一對不孕,以這樣的一個標準來看相當可怕,假設生育年齡是二十歲到四十歲,像台灣有二千萬人口,像這個年齡層粗估百分之二十,平均來說,也有四百萬人口,若四百萬人口的十分之一,所以一年將近有四十萬人口不孕,這四十萬人口包含男性和女性,我們知道不孕有可能是精子的問題,例如活動力比較差,數量少等等,這個可能性大概佔了四成,六成的問題出在太太方面,當然不孕的原因非常多,譬如說卵巢的問題,子宮內膜異位症、一些感染,例如:披衣菌,骨盆腔發炎...等等,還有輸卵管阻塞,很多的問題都可能造成不孕。

還有一個環境的影響,例如:工作場所可能存在一些輻射……等等。各位常常問到電腦有沒有問題,如果妳常常每天直接地接觸還是不是太好,一個很明顯的例子,在二次大戰,日本廣島和長崎,原子彈的爆炸是一個很強的輻射,造成的不只是一個永久性傷害,很多人因此不孕。我還發現到一個問題,就是在男性當兵的時候,譬如海軍在軍艦上,以及在雷達站工作,這些都是強磁波。或著是核能電廠附近的這些人,假如是男性的話,多多少少會暴露在比較多的輻射量下,可能對生殖細胞都是有影響的。

那不孕的問題重不重要呢??其實我覺得是滿重要的,它不只影響了一對夫妻,譬如妳結婚三年、五年,妳不急,妳身旁的人開始急了,妳的公婆,還有妳朋友關懷的眼神,所以這不是兩個人的問題,這是一個family的問題,有時候造成婆媳間的誤會,甚至常常婆婆都會怪媳婦,其實他們不曉得這也可 能是 先生的問題,可能是精子活動力太弱或是數量太少,但是通常受到責備比較多的是太太這一方,這其實也是不太公平的,所以常常造成婆媳的糾紛,也造成家庭的問題,我看到不少的夫妻因此而離異,不過我也看到更多的例子,夫妻在這不孕的路程上,相知相惜,互相勉勵,最後我發現大部份的人都能得到他想要的成果。科學的進步,以前認為四十歲可能不能再生小孩,事實上我們很多病人四十歲都還可以生雙胞胎,科技是很進步的,所以不要太洩氣,我這樣來鼓勵各位。

最早的試管嬰兒是用體外受精的,是在1978年一個英國的一位婦產科醫生成功地做出第一個試管嬰兒,現在這個小女孩已經三十歲了,並且以自然方式孕育自己的下一代。

早期取卵是利用腹腔鏡,用一根針刺進卵泡把卵吸出來,肚子上有傷口,這是十幾年前的技術,還需要全身麻醉,現在都用超音波,只要十分鐘就可以做好,不用開刀,不用麻醉,沒有傷口,不會痛,非常方便。

人的卵子有多大??其實所有哺乳類的卵子大小都一樣,卵子的直徑只有一百分之一公分,所以必須在顯微鏡下才看的見,卵泡很大,直徑有兩公分,裡面充滿著液體。外面那個透明的東西叫卵丘,它製造女性荷爾蒙,這可以讓女性的皮膚變得漂亮,還有子宮頸會分泌一些黏液,這完全靠這些卵外圍的顆粒細胞,有時候,各位要做人工受精或試管嬰兒,要抽血檢驗雌激素濃度,都是靠這些來分泌。

  

現在的科技很進步,就算是不成熟的卵我們把它培養 一兩 天,它一樣可以變成熟。就像早產兒放在保溫箱,放一個月,也是會慢慢地長大,所以這些技術都不是問題。以前加拿大醫師將不成熟的卵取出,經培養後生了三胞胎。

各位都知道,我們的生殖細胞只有單套的染色體,精卵各有一套,結合後成為雙套染色體的受精卵。透明層相當於是卵的蛋殼,是人卵最硬的部份,精子必須穿透透明層才可與卵相遇。有時因透明層太硬或因精子活動力太差而無法穿透,現在有一種技術可以將精子直接打進去,我們稱為精子對卵子的顯微注射。有時又因蛋殼太硬,使受精卵無法孵化著床,我們可以運用”人工協助性孵化”將蛋殼打個洞,幫助胚胎孵化。

受精的時間很短約12-16小時,表示說第一天取卵,第二天早上就可看到受精現象。受精的過程就是保證父系母系遺傳的基因,可藉著此過程來遺傳下來,特性就是父系母系各攜帶一半的染色體。

卵受精後經24小時就開始分裂了。精子正常的話每CC有四到六千萬的精蟲,而能與卵子結合的就只有最幸運的一個,這其中經過很多篩選,例如我們剛剛提到的蛋殼,就有這種篩選的功能,可篩選掉不好的或是活動力太差的精子。

   受精以後五天就開始形成一個腔,我們稱這個時期叫囊胚期,四天稱桑椹期。囊胚期就開始要分化了,也就是一部份製造胎盤,一部份製造胚胎。有趣的現象是桑椹期透明層還是非常的厚,可是到了第五第六天厚度就變得非常薄,正常的話,胚胎會有一個膨漲的力量,使蛋殼自然破掉,之後絨毛(早期的胎盤)就會伸出來,在子宮內膜準備著床。

每個月卵巢都會排一個卵,有機會的話,精子就會經陰道到子宮腔再到輸卵管與卵相遇。這是一般自然的情況,在輸卵管沒有問題的情形下。但遺憾的是,這個過程只要有任何的閃失,例如有沾黏、阻塞、子宮內膜異位症或是精子太少,這個過程就無法正常運作,就可能造成子宮外孕。

著床約在排卵後七天半,受精卵約在輸卵管停留三天,在子宮腔停留3-4天,所以加起來約七天半,這是自然的過程,假如因輸卵管阻塞或沾黏、切除、子宮內膜異位,就只有藉助體外受精,再把受精卵放回子宮腔著床,即所謂體外受精及胚胎植入,即俗稱試管嬰兒。還有一種技術為TET,受精卵的輸卵管植入術,此技術的先決條件為要十分確定這個輸卵管的功能非常好,假如有任何疑慮,就千萬不能做,以免造成子宮外孕。

 

Q:男性患有47XXY染色體可否有生育能力??

A:人的染色體有46,女性為46XX,男性為46XY。若男生多一個X染色體,也就是47XXY,很不幸,它會造成精蟲嚴重稀少,更嚴重的就是造成無精症。若不是太嚴重的稀少,可利用顯微注射的方法,可能還有一線生機。若為無精症就只能藉助別人的精子。

 

Q:我患有很嚴重的巧克力囊腫,我之前的醫師在我做腹腔鏡之後,跟我說,我開刀也沒有用,因為現在可克服的機率很高,我想知道,什麼樣的程度,用什麼樣的方法治療會比較有效??我現在正接受曾醫師的注射治療,那想請問我這樣的過程,成功機率有多少,還有可能會面對到哪些問題??

A:子宮內膜異位症長在卵巢上,我們稱巧克力囊腫,可能嚴重的話會長到3㎝~5㎝,若只是輕微的則只會造成一些病變,不會形成囊腫。在北醫我們巧克力囊腫有一個很好的治療方法,若是5㎝,從未開過刀,我們會先用藥物治療一個月,讓囊腫稍微萎縮,再開刀切除。若輕微的,我們就不太開刀,全用藥物治療,現在有一種藥物叫「柳培林Leuplin」,一個月打一針即可,兩個月~三個月,它就會萎縮,這個藥物有一個最大的目的就是不要來月經,不來經時,子宮內膜異位就慢慢地細胞凋亡,巧克力囊腫最討厭的一點就是造成體內很多自由基,自由基對精卵都非常不好。經切除或藥物治療兩個月後,要趕快誘導排卵,我們的經驗是三個月,最晚半年,大部分的病人都可懷孕,可在治療兩個月後做試管嬰兒。
 

Q

Q:我今天34歲,我有很長的不孕症病史,治療過程長達六年,我做過十次人工受孕,二次試管嬰兒,開過三次刀,第一次是因為巧克力囊腫,手術完後,緊接做人工受孕到第四次時有懷孕,但很快地發現是子宮外孕,當晚我就因內出血嚴重腹痛,緊急開刀,休養後還是繼續做人工受孕,長達十次。但是因為針打太多,使得體質改變,所以不得不放棄。後來看遍北部各大名醫,在去年做過腹腔鏡,因為醫生說,手術太多次,造成嚴重沾黏,子宮內膜異位復發,所以做腹腔鏡加以清除乾淨,緊接做了二次試管嬰兒都失敗。我還有雙角子宮的天生畸形,在做腹腔鏡時,大夫有順便說想用腹腔鏡的方式把角度切小一點。想請問曾大夫,我這樣的案例是否有生育的希望??

A:今年34歲的話還有希望。妳的情形非常複雜,該有的也有,不該有的也有,不過可貴的是你還年輕,卵巢的品質會比較好,所以不要絕望,雙角子宮並不是問題,雙角子宮照樣可懷孕。這裡奉勸大家,以我們北醫團隊來說,開刀是最不得已的方法,儘量以藥物或是其他方式來治療,因為開刀的後遺症就是沾黏,所以能儘量不開刀就不開刀。第二點,不孕症的手術最好只開一次刀,因為開兩次以上就會有沾黏的困擾,那只好就用體外受精的方法。我們用藥物治療子宮內膜異位,妳不要放棄,妳才34歲,每個月都有正常來月經,表示妳還在排卵,子宮內膜異位大概兩個月可以把它控制下來,再做人工受孕,根據我們紀錄,我們一年,用這種方法成功的懷孕機率為50%。

Q:以男性而言,如何增進精蟲活動力??以及如何在食物和生活型態上增進精蟲活動力??

A:正常的精子每cc有四到六千萬的精蟲,但不代表三千萬就是不孕,但很不幸的是,有些男士的精蟲少於一千萬,這些病人想要靠自己懷孕可能就有點困難,不需要做到試管嬰兒,做人工受孕就可以了,因為我們在做人工受孕時會有一個篩選,把活動力差的篩選掉,活動力標準是50%,也就是一半以上活動力要好。那食物方面哪些可以幫忙?剛剛提到精子非常怕這些超氧自由基,那有些食物具有抗氧化的功能,例如:維他命A、C、E。精子在生長過程需要一種稀有的元素,就是鋅,每天一顆善存就足以供給每天所需量。精子的生成要多久?大概是九十天左右,也就是說你的精子現在是反映你三個月前的狀況。而女性不一樣,女性平均每兩個禮拜就是一個週期。還有一些過熱的環境也是對精子非常不好,這也就是為什麼睪丸要露在外面,因為有散熱的作用。人的體溫是37度,而睪丸的溫度是35度,所以散熱是很重要的,所以男性要盡量避免洗三溫暖、穿牛仔褲……等可能造成過熱的因子。那精子哪一部分最重要?活動力並不是決定你懷不懷孕的因素,它就像是火箭的推進器而已,而最重要的是精子攜帶基因染色體的頭部。所以我們有所謂的顯微注射,就是將活動力差的精子直接打入卵子中。

 

Q:我先生患有精蟲稀少症,每cc小於一百萬。假如我第一次做試管嬰兒成功的話,如果我還想再繼續生,那我應該朝哪個方向努力?是要繼續做試管嬰兒好呢?還是朝著精蟲數量這方面來著手?還有就是如果我們一再使用試管嬰兒像打針……等等的治療,對我們女性的身體會不會影響?

A:第一次做試管嬰兒是不是表示第二次也還是要再做試管嬰兒?其實不然,也許你到一年後,精蟲的數量會增加到一千萬甚至兩千萬就可以自己懷孕了。有一種可能會造成精蟲數量減少就是精索靜脈曲張,那會造成睪丸局部溫度上升,所以造成精子活動力和數量都不好。這個泌尿科可以幫忙,把靜脈曲張結紮,有時候數量就會開始多了起來。至於打針會不會有什麼影響?基本上是不太會影響,像FSH、HMG這些都是促進排卵的藥物,它們的半衰期只有六小時,那它的目的就是因為一顆卵的成功率不高所以要卵巢多排幾個。女性一輩子約排卵四百次,一次排出一個卵,但事實上一次排卵期時是用掉500個卵,因為女性一出生兩邊卵巢加起來有20萬個卵細胞,除以一生排卵四百次,所以一次是用掉五百個卵,但是有499個萎縮掉了,所以只剩一個排出來。若不用藥的話,499個一樣是萎縮掉,也就是說我利用排卵藥保留一些卵子讓它不要萎縮掉以增加成功率。

 

Q:聽說作人工受孕的流產率很高,所以我想請教一下是不是真的,還有它的成因是什麼?

A:流產是一個自然的現象,約10-15%是在不自覺的情況下流產的,也就是說它跟著月經一起流出來。做人工受孕它流產率會稍微高一點,差不多是20%。但流產也不代表就是不好,它也有篩選的功能,讓最優秀的胚胎著床。我們也利用植入多個胚胎來增加成功率。所以流產的機率是有但沒有那麼可怕也沒有想像中那麼多。

 

Q:像是子宮後傾或是子宮壁太薄,是要用什麼方法來做治療?那會不會影響受孕?

A:基本上子宮後屈前屈跟生育是沒有關係的。子宮不是前屈就是後屈,除非後屈是因為沾黏引起的,那就比較有影響。子宮壁太薄是會有影響的,至於為什麼造成子宮壁太薄?因為有些婦女朋友年輕時可能常拿小孩,造成子宮內壁刮傷。現在可以用藥物來治療這個問題,多多少少可以幫一點忙。子宮壁只要有0.8公分以上才有利於懷孕,這是一個大概的標準。

 

Q:我太太在做試管的時候,對促進血液循環的藥物過敏,曾醫師也說這是幾千個例子中難得的一例,所以我們現在用運動的方式來促進血液循環,那運動是不是唯一的辦法?是否可以從食物或其他方法做改善?我們有做很多檢查,也懷疑過是不是因為排斥的問題,所以想請問的是目前在生殖醫學上有沒有那種沒辦法掌握的排斥?那假如我們碰到這種問題我們要如何解決?因為我們很怕什麼問題都想過了,但還是沒辦法受孕。

A:雖然你太太對阿斯匹靈過敏,但是還是用別的藥物取代,一種是小劑量型的類固醇,還有一種是長劑型的黃體素,這兩種藥物多少可以抗免疫抗過敏。所以還是有機會的。那至於還有沒有別的問題?我們最近在國外開會發現,戴奧辛跟不孕症是有關係的,也有人發表戴奧辛跟子宮內膜異位症有關係。有沒有無法掌握的問題?一定是有的,因為每天新的問題都在發生,若有新的問題發生一定也會有新的方法來解決,所以不要放棄。

 

Q:我聽到很多不孕症的病人都是因為子宮內膜異位症,那不知道有沒有什麼方法可以防治,例如:飲食方面…等等。

A:子宮內膜異位症是因為月經血逆流,它不是從陰道出來,有些機會這些內膜碎片也就是經血逆流到腹腔,這些碎片就貼在子宮壁上、卵巢上造成子宮內膜跑錯地方。因為沒有地方可以排泄所以才會造成巧克力囊腫…等現象。空中小姐是比較高的危險群,有時來經時還在服勤,因為氣壓的改變比較容易造成逆流。不孕症當中有四分之一的病人都是患子宮內膜異位症,是一個蠻高的比例,以前的人因為早婚早生小孩,所以得這種病的機會也比較少。子宮內膜異位症會有一些症狀,第一個就是月經來時會很痛,因為會分泌前列腺素,它會使子宮肌肉發生痙攣。有時還會拉肚子,因為有時它長在靠近直腸的地方。

 

Q:每天適度的運動是否有助於懷孕的機會?

A:適度的運動是有幫助的,但不要過度,因為會影響排卵。女性的皮下脂肪若小於17%你的排卵會發生問題,不要因為怕胖,因為皮下脂肪是對排卵有幫助的。

曾啟瑞 Chii-Ruey Tzeng, MD., 醫師.

曾啟瑞 醫師

Chii-Ruey Tzeng, MD.

2016-2018 亞太生殖醫學會(ASPIRE)第七屆會長

2014-2016 世界衛生組織 WHO Female Fertility Investigation Team 委員

2013-2015 臺灣粒線體醫學會理事長(TSMRM)

2016-2019 澳洲國家衛生和醫學研究理事會, 多囊性卵巢卓越研究中心顧問

2004-2013 臺北醫學大學醫學院院長

1996-1998 台灣生殖醫學會理事長

1995-2019 臺北醫學大學生殖醫學研究中心主任

1994-2017 臺北醫學大學醫學系婦產學科主任

1994-2006 臺北醫學大學附設醫院婦產科主任

1993-2000 臺北醫學大學附設醫院副院長

醫療新知類別: # 醫學新知

FAQ

Q:什麼是不孕症?
A: WHO對於不孕症的定義:夫妻在沒有採取任何避孕措施的情形下,
Q:導致不孕症的女方因素有哪些?
A: ● 排卵或賀爾蒙因素  1.下視丘或是
Q:導致不孕症的男生因素有哪些?
A: ● 精液異常:精子數目、活動力或者型態不正常 ●內分泌
Q:對於有生育需求的夫妻,出現哪些情況建議到生殖門診就診?
A: 女性: ● 已婚女性年齡<35歲,超過一年
Q:哪些生活因素可能會導致不孕不育?
A: ● 吸菸或飲酒 ● 工作因素需長期暴露於放射性因素

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